拿什么拯救你，我的疼痛？
2018年8月31日，陜西省榆林市第一醫院，一名待產孕婦墜樓身亡。事后，醫院發表聲明，稱家屬多次拒絕剖宮產，導致產婦疼痛難忍、情緒失控跳樓；家屬則否認這一說法，表示一直同意剖宮產，是醫院認為“馬上能生”、沒有剖宮產的必要。
事情的真相，還有待時間去檢驗。不過，這已經不是首次發生類似事件了。早在2014年，就有患者因為腹痛難忍、跳樓自殺。[2]
那么，疼痛，到底是怎么回事呢？
疼痛是如何產生的？
2001年，國際疼痛研究學會（IASP）將疼痛定義為：與實際的或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。[3]
這話看上去有點兒繞，我們就打個比方來說明吧。
打電話時，偶爾會出現雜音，這說明外界存在某種電磁波。這種電磁波干擾了手機信號，進而影響到手機對信號的解析，導致話筒出現異常。
疼痛的傳導（圖片來源：www.hospital-cas.cn）
疼痛也是一樣。內在的或外在的不良刺激作用于外周感受器，引起神經沖動，沿著神經通路逐級傳導，經脊髓、腦干等中繼站中繼，最終進入大腦；大腦對這些神經沖動進行解讀和整合，人體就會產生痛覺。
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疼痛咋調節？
當然，人們不會對異常無動于衷。工程師們想出了很多降低噪音的方案。比如，優化信號的傳遞；比如，增強手機對信號的解讀能力；比如，通過分析相關數據，開發出了主動降噪技術……
20世紀60年代，英國生理學家P.D.Wall和加拿大心理學家R. Melzack提出了疼痛的“閘門控制學說”，認為人體內，也有一個信號優化系統。[4]脊髓既接受外周感受器的信號，又接受中樞神經系統的調節，兩相疊加之下，只有不良刺激的強度超出人體的調節能力時，才會出現疼痛。
閘門控制學說（圖片來源：netclass.csu.edu.cn）
隨后，70年代，學者們又在腦內找到了阿片受體，并因此認識了下行抑制系統。下行抑制系統是中樞神經系統疼痛調節的一部分，其功能跟手機的主動降噪相似。[3]例如，臨床上常用的阿片類鎮痛藥，就能激活人體的下行抑制系統，弱化、抑制甚至阻止外周傳來的痛覺信號，產生鎮痛效果。[5]
嗎啡，最常見的鎮痛劑（圖片來源：www.bioon.com）
產痛，這種疼痛很特別……
說了這么多，細心的讀者可能已經發現了：產痛，非常特殊……
產痛的特殊性，體現在兩個方面，一個是疼痛機制，一個是疼痛級別。
前面我們提到，疼痛是由不良刺激引起的；而產痛的定位，卻很含糊——只要生孩子，就必然出現產痛，這到底算不算不良刺激呢？
產痛（圖片來源：www.jc-zscq.com）
分娩的過程，包括三個階段，也就是常說的三個產程。第一產程，從子宮收縮開始，到子宮頸口完全張開為止，伴隨著胎頭下降和胎膜破裂；第二產程，始自子宮頸口全張，延續至胎兒產出，子宮收縮短暫停止，然后重新出現，且較第一產程更為強烈，每次持續1分鐘或更長，間歇1到2分鐘，電影電視里常出現的“屏氣”、“用力”，就發生在這一階段；第三產程，不像前面兩個那樣綿延數小時，通常只需要10到30分鐘，主要任務是娩出胎盤。[6]
通常說的產痛，來源于子宮收縮，隨著子宮收縮的力度增大而逐漸加劇。因為子宮收縮有短暫的停頓，所以產痛也是斷續的。在范圍上，產痛以下腹為中心，可以牽連到腰骶、盆腔和大腿；在形態上，因人而異，多數是痙攣性疼痛。
此外，有些產婦的產痛集中在腰骶部，稱之為腰痛性分娩。腰痛性分娩是由胎位不正導致的，所以，和正常產痛不一樣，不會間歇，而是一直持續。[7]
分娩鎮痛不完全總結（作者制作）
關于產痛，網絡上眾說紛紜。最常見的說法是，“人體最多只能承受45單位的疼痛，而產痛高達57單位，相當于20根骨頭同時骨折”……
VAS評分（圖片來源于網絡）
其實，不管是產痛還是一般疼痛，都非常主觀，目前尚沒有很好的測量辦法。臨床上常用的視覺模擬評分法（VAS），是由Hayes發明的。在紙上畫一條10厘米的橫線，一端為0，表示完全不痛；一端為10，表示無法忍受的劇痛。測試時，讓患者根據自身的感受和疼痛的強度，在線上做出記號。[8]一般數字大于3，就建議采取干預措施。
誰來拯救分娩疼痛？
當然嘍，不管怎么測量、如何描述，產痛都屬于劇痛級別。既然會出現劇烈疼痛，那就必須妥善應對。
分娩鎮痛可以分為兩種，分別對應疼痛調節的兩種機制。
首先，根據閘門控制學說，中樞系統的狀態會影響人體對疼痛的感受。因此，在分娩過程中，丈夫、親屬、醫生、護士對產婦的支持和寬慰，可以在一定程度降低產痛。
其次，可以借助下行抑制系統，直接減少疼痛。比如，給產婦注射嗎啡類藥物。起效快，效果確切，持續時間也較長，但是，這些藥物可以通過胎盤進入胎兒，可能會對新生兒產生影響。
所以，更好的方案，是無痛分娩。
無痛分娩示意圖（圖片來源于本草音樂網）
無痛分娩起源于19世紀末，經過多次技術迭代，終于在20世紀60年代走向成熟。最近半個世紀以來，又在安全性和有效性方面，不斷取得突破。[9]
無痛分娩，也就是硬膜外麻醉，首先要在腰背部進行穿刺，將導管穿入患者的硬膜外；接著，用膠帶對導管進行固定。整個過程耗時極短，引起的疼痛也很輕微。導管連接著局麻藥物，并配有調節閥門，方便產婦根據自身感受，自行控制藥物的劑量。而醫生，一方面會對產婦進行疼痛評級，評測鎮痛的效果；另一方面，會對產婦和胎兒進行連續監測，確保其安全。[7]
無痛分娩，利弊如何？
硬膜外麻醉最大的好處是有效。一方面，國內外的大規模研究都顯示，硬膜外麻醉鎮痛的效果非常確切；[10,11]另一方面，硬膜外麻醉可以在第一產程就開始使用，最大限度地減少分娩時的痛苦。
也有人批評硬膜外麻醉技術。這些批評通常集中在兩個方面。[12]
第一，硬膜外麻醉會不會對產婦產生影響？
答案是不會。
作為一種成熟的、廣泛運用的技術，硬膜外麻醉的安全性毋庸置疑。硬膜外麻醉的原理，是阻斷子宮的痛覺傳導，使其無法進入神經中樞、引起痛覺。因此，硬膜外麻醉中使用的麻醉劑劑量，遠小于一般手術中的用量。
據估計，美國每年約有400萬產婦，其中，約有160萬會選擇硬膜外麻醉。[13]其中，出現不良反應的，少之又少；這些不良反應中，多數又是瘙癢、惡心等較為輕微的癥狀。只有不到百分之一的女性，會出現較為嚴重的頭痛。而這種疼痛，并不致命、且可以緩解。[7,14]
第二，硬膜外麻醉會不會對胎兒產生影響？
糾結的孕婦（圖片來源于本草音樂網）
一種批評是，硬膜外麻醉會減少子宮的收縮力度、延長產程。這也是沒有辦法的事……
另一種批評是，硬膜外麻醉會直接影響胎兒，引起胎兒心率下降、影響胎兒正常進食，甚至干擾胎兒的神經功能。
說實話，關于硬膜外麻醉對胎兒的作用，雖然研究很多，但是目前還沒有特別確切的結論。Harper在《Gentle birth choices》中提到的硬膜外麻醉會干擾嬰兒大腦，進而影響正常哺乳，而另一些研究則顯示，硬膜外麻醉既不會影響嬰兒的狀態，也不會干擾母乳喂養。[15]
所以，不妨換一個角度看問題：2007年到2008年，中國的剖宮產率高達46%，遠遠超過世界衛生組織定下的警戒線（15%），究其原因，主要是社會性因素，比如希望縮短產程、減少痛苦；剖宮產是一種手術，有著較為嚴格的手術指征和適用范圍，盲目追求剖宮產，往往會增加分娩的風險，引起出血、感染、盆腔炎等疾??；而無痛分娩，恰恰可以減少社會性因素引起的剖宮產。[16]
當然，無痛分娩不是萬能的。一方面，對于有凝血障礙、全身感染或者不適合自然分娩的人，禁止使用；另一方面，與其他所有患者一樣，產婦永遠擁有知情權和選擇權。
莎士比亞在《李爾王》中寫道：“我卻被綁在火輪上，甚至我自己的熱淚也溶鉛似的在燙我?！彼袆游锒紩胁贿m感，但是，只有人類可以解讀、理解他人的痛苦，可以感同身受。所以，普及無痛分娩，勢在必行。
影響無痛分娩普及的原因，一是國內麻醉技師人員緊張，無痛分娩至少需要4小時以上的檢測，這種工作量，依靠現有的麻醉師，根本沒辦法承受；二是人們對分娩鎮痛知識的缺乏，“生孩子哪有不疼的”等言論不絕于耳。
天然存在的，未必就是合理的。不然的話，還要醫生干什么呢？
參考文獻
[1] 現代快報. 產婦跳樓雙方發聲 醫院稱有監控證女孩跪求剖腹[EB/OL]. (2017-09-05)[2017-09-06]. http://news.sina.com.cn/s/pa/2017-09-05/doc-ifykpysa3452952.shtml.
[2] 【醫生們，這種情況該怎么處理？[思考]】據... 來自環球時報 - 微博[EB/OL]. [2017-09-10]. http://weibo.com/1974576991/BbJnGeowR?type=comment#_rnd1505032742911.
[3] 趙欣, 于布為. 疼痛機制研究進展[J]. 上海醫學, 2007, 30(6): 462–465.
[4] 韓濟生. 疼痛機制研究對疼痛治療的推動作用[J]. 中國康復醫學雜志, 2002, 17(1): 8–9.
[5] 楊寶峰. 藥理學[M]. 人民衛生出版社, 2008.
[6] 樂杰. 婦產科學[M]. 人民衛生, 2008.
[7] 威廉·卡曼, 凱瑟琳·亞歷山大|譯者. 你一定要知道的無痛分娩[M]. 胡靈群, 譯. 世界圖書出版公司, 2010.
[8] 孫兵. 視覺模擬評分法 (VAS)[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(006): 645–645.
[9] SILVA M, HALPERN S H. Epidural analgesia for labor: Current techniques[J]. Local and Regional Anesthesia, 2010, 3: 143–153.
[10] 黃葉莉, 王玚. 無痛分娩的研究進展[J]. 中國實用護理雜志: 下旬版, 2006(2): 62–64.
[11] FREEMAN L M等. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomisedmulticentre equivalence trial[J]. The BMJ, 2015, 350.
[12] HARPER B. Gentle birth choices[M]. Simon and Schuster, 2005.
[13] STARK M A. Exploring Women’s Preferences for Labor Epidural Analgesia[J]. The Journal of Perinatal Education, 2003, 12(2): 16–21.
[14] Using Epidural Anesthesia During Labor: Benefits and Risks[EB/OL]. American Pregnancy Association, 2012-04-26. (2012-04-26)[2017-09-06]. http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/epidural/.
[15] ZUPPA A A等. Epidural analgesia, neonatal care and breastfeeding[J]. Italian Journal of Pediatrics, 2014, 40.
[16] 鄒惠蘭. 無痛分娩在降低社會因素剖宮產率中的作用[J]. 中國當代醫藥, 2011, 18(4): 34–35.
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